È stata condotta una revisione sistematica della letteratura per raccogliere tutti i dati disponibili sul valore diagnostico dei test di laboratorio per la diagnosi di infezioni gravi in bambini con febbre in contesti ambulatoriali.
Gli studi sono stati selezionati in base a 6 criteri: disegno ( studi di accuratezza diagnostica o condotti per generare regole di predizione ), partecipanti ( bambini e adolescenti non-affetti da altre problematiche di salute di età compresa tra 1 mese e 18 anni ), contesto ( cura ambulatoriale primaria ), esito ( infezione grave ), caratteristiche valutate ( nella visita primaria ) e dati riportati ( sufficienti per costruire una tabella 2×2 ).
Nessuno dei 14 studi identificati ha mostrato alta qualità metodologica e tutti sono stati condotti in un Dipartimento di Emergenza o in una Unità di valutazione pediatrica.
La prevalenza di infezioni gravi è risultata inclusa tra 4.5% e 29.3%.
Sono stati condotti test per la proteina C-reattiva ( 5 studi ), procalcitonina ( 3 studi ), velocità di eritrosedimentazione ( 1 ), interleuchine ( 2 ), conta dei leucociti ( 7 ), conta assoluta dei neutrofili ( 2 ), conta delle forma a banda ( 3 ) e shift sinistro ( 1 ).
I test che hanno mostrato il valore diagnostico migliore sono stati quelli con proteina C-reattiva e procalcitonina.
Una meta-analisi bivariata a effetto random ( 5 studi, 1379 bambini ) per proteina C-reattiva ha prodotto un rapporto aggregato di verosimiglianza positivo totale di 3.15 e un rapporto aggregato di verosimiglianza negativo totale di 0.33.
Per diagnosticare un’infezione grave sono raccomandati livelli soglia di 2 ng/mL per procalcitonina ( 2 studi, rapporto di verosimiglianza [ LR ] positivo 13.7 e 3.6 ) e 80 mg/L per proteina C-reattiva ( 1 studio, LR positivo 8.4 ); per escludere un’infezione grave sono necessari valori di soglia più bassi: 0.5 ng/mL per procalcitonina o 20 mg/L per proteina C-reattiva.
Gli indicatori legati ai leucociti sono meno valutabili rispetto ai marcatori infiammatori per determinare la presenza di infezione grave ( LR positivo: 0.87-2.43 ) e non hanno valore per escluderla ( LR negativo: 0.61-1.14 ).
La migliore regola di decisione clinica ( recentemente validata su dati indipendenti ) unisce i test per proteina C-reattiva, procalcitonina e urinalisi ed ha un LR positivo di 4.92 e un LR negativo di 0.07.
In conclusione, la misurazione dei marcatori infiammatori in un contesto di Dipartimento di Emergenza può rivelarsi utile dal punto di vista diagnostico, ma i medici dovrebbero applicare valori di cut-off differenti se stanno cercando di identificare o di escludere un’infezione grave.
Misurare i leucociti è utile per diagnosticare infezioni gravi ma non per escluderle.
Servono studi più rigorosi, inclusi quelli in contesti di cura primaria, per valutare il valore dei test di laboratorio assieme alle misurazioni cliniche diagnostiche, inclusi i segni vitali. ( Xagena2011 )
Van den Bruel A et al, BMJ 2011; 342: d3082
Diagno2011 Inf2011 Pedia2011
